FORMULAIRE D'INSCRIPTION À LA LISTE D'ATTENTE POUR DEVENIR RESPONSABLE DE SERVICE DE GARDE Candidat(e) à la reconnaissance Mme   M   Nom   Prénom Adresse où seront fournis les services de garde   Propriétaire   Locataire No   Rue   App. Ville   Code postal Téléphone (domicile)   Téléphone (autre) Courriel Personnes qui habitent la résidence où seront offerts les services de garde (conjoints, enfants, chambreurs, etc) Nom:   Date de naissance: Nom:   Date de naissance: Nom:   Date de naissance: Nom:   Date de naissance: Nom:   Date de naissance: Nom:   Date de naissance: Jours d'ouverture du service de garde Lundi   Mardi   Mercredi   Jeudi   Vendredi   Samedi   Dimanche Heures d'ouverture du service de garde Cochez Heures De jour De h à h De soir De h à h De nuit De h à h Mode de garde offert Temps complet Occasionnel Temps partiel Variable Jours de fermeture prévus annuellement Jours fériés Vacances Clientèle souhaitée Poupons (enfants de moins de 18 mois) Enfants de 18 mois à 5 ans Enfants avec des besoins particuliers Nombre de places demandées (excluant vos propres enfants de moins de 9 ans) Si vous êtes seule, maximum 6 places (incluant maximum 2 enfants de moins de 18 mois) Si vous êtes assistée d'une autre personne, maximum 9 places (incluant maximum 4 enfants de moins de 18 mois) nombre total de places demandées dont places pour enfants de moins de 18 mois. Est-ce que votre service de garde est en opération? Oui Non depuis le Si vous avez répondu oui, combien accueillez-vous d'enfants actuellement? enfants de moins de 18 mois   enfants de plus de 18 mois Combien avez-vous de places disponibles? Formations complétées : AEC (description) DEC (description) Programme 45h - RSG Terminé le : Autres formations: Cours de premiers soins, valide jusqu'au (8heures, secourisme général) Expérience auprès des enfants : Particularités du milieu : Cocher selon l'utilisation Étage principal Cuisine Salon Salle d'eau Salle de bain Chambre à coucher Salle de jeux Vestiaire Deuxième étage Cuisine Salon Salle d'eau Salle de bain Chambre à coucher Salle de jeux Sous-sol Cuisine Salon Salle d'eau Salle de bain Chambre à coucher Salle de jeux Vestiaire Garage Vestiaire Salle de jeux     Utilisation de l'espace extérieur Clôturée Piscine Creusée Hors terre SPA Plan d'eau Structure d'escalade Balançoires Glissoires Carré de sable Parc à proximité Divers Animaux, si oui, lesquels : Milieu sans fumée